Poštovani, ispunjavanjem ovog obrasca poslali ste zahtjev za sanitetskim prijevozom. Zahtjev za sanitetskim prijevozom nije važeći bez potvrđenog naloga za prijevoz osiguranika.
Ime i prezime pacijenta* Ljubazno molimo upisati ime i prezime osobe za koju se naručuje sanitetski prijevoz
Ljubazno molimo upisati ime i prezime osobe za koju se naručuje sanitetski prijevoz
Datum rođenja pacijenta*
Stanje pacijenta* pokretannepokretan (sjedi)nepokretan (leži)
pokretannepokretan (sjedi)nepokretan (leži)
Dodatne usluge Medicinska pratnjaKisik
Medicinska pratnjaKisik
Polazište* Molimo upisati adresu na kojoj će sanitetsko vozilo preuzeti pacijenta
Molimo upisati adresu na kojoj će sanitetsko vozilo preuzeti pacijenta
Kat* Navesti na kojem se katu pacijent nalazi
Navesti na kojem se katu pacijent nalazi
Ima li zgrada lift* DANE
DANE
Ambulanta/odjel odredišta* Molimo upisati punu adresu odredišta i ambulantu/odjel u koje se upućuje pacijent
Molimo upisati punu adresu odredišta i ambulantu/odjel u koje se upućuje pacijent
Datum naručenog pregleda*
Vrijeme naručenog pregleda*
Nalog za sanitetski prijevoz*
Kontakt podaci pacijenta/obitelji pacijenta (telefon, e-mail, mobitel)*
Ime i prezime pripadajućeg liječnika*
E-mail adresa pripadajućeg liječnika*
Broj telefona pripadajućeg liječnika*
Potvrđujem da sam liječnik opće/obiteljske medicine
NAPOMENA: pratnja za nepokretne pacijente je obvezna, osim za hospitalizacije i dnevne bolnice.