Narudžba sanitetskog prijevoza

Poštovani, ispunjavanjem ovog obrasca poslali ste zahtjev za sanitetskim prijevozom. Zahtjev za sanitetskim prijevozom nije važeći bez potvrđenog naloga za prijevoz osiguranika.

    Ime i prezime pacijenta*

    Ljubazno molimo upisati ime i prezime osobe za koju se naručuje sanitetski prijevoz

    Datum rođenja pacijenta*

    Stanje pacijenta*

    Dodatne usluge

    Polazište*

    Molimo upisati adresu na kojoj će sanitetsko vozilo preuzeti pacijenta

    Ambulanta/odjel odredišta*

    Molimo upisati punu adresu odredišta i ambulantu/odjel u koje se upućuje pacijent

    Datum naručenog pregleda*

    Vrijeme naručenog pregleda*

    Nalog za sanitetski prijevoz*

    Kontakt podaci pacijenta/obitelji pacijenta (telefon, e-mail, mobitel)*


    Ime i prezime pripadajućeg liječnika*


    E-mail adresa pripadajućeg liječnika*


    Broj telefona pripadajućeg liječnika*


    Potvrđujem da sam liječnik opće/obiteljske medicine

    NAPOMENA: pratnja za nepokretne pacijente je obvezna, osim za hospitalizacije i dnevne bolnice.