Ime i prezime pacijenta*

Ljubazno molimo upisati ime i prezime osobe za koju se naručuje sanitetski prijevoz

Datum rođenja pacijenta*

Stanje pacijenta*

pokretannepokretan (sjedi)nepokretan (leži)

Dodatne usluge

Medicinska pratnjaKisik

Polazište*

Molimo upisati adresu na kojoj će sanitetsko vozilo preuzeti pacijenta

Kat*

Navesti na kojem se katu pacijent nalazi

Ima li zgrada lift*

DANE

Ambulanta/odjel odredišta*

Molimo upisati punu adresu odredišta i ambulantu/odjel u koje se upućuje pacijent

Datum naručenog pregleda*

Vrijeme naručenog pregleda*

Nalog za sanitetski prijevoz*

Kontakt podaci pacijenta/obitelji pacijenta (telefon, e-mail, mobitel)*

Ime i prezime pripadajućeg liječnika*

E-mail adresa pripadajućeg liječnika*

Broj telefona pripadajućeg liječnika*

Potvrđujem da sam liječnik opće/obiteljske medicine

NAPOMENA: pratnja za nepokretne pacijente je obvezna, osim za hospitalizacije i dnevne bolnice.